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Tratamento das lesões pré-malignas  

Introdução

O tratamento das lesões pré-malignas no colo do útero e vagina pode ser a retirada das áreas doentes ou sua destruição.
 
 
A retirada tem sido o tratamento mais recomendado por permitir o exame da área doente, confirmando que não havia câncer e informando se as margens de corte estavam livres de doença (mostrando que a retirada completa). É o tratamento recomendado pelo Ministério da Saúde e pela maioria dos clínicos e pesquisadores nacionais e internacionais). Esta retirada pode ser feita pela Exérese da Zona de Transformação (EZT ou CAF), quando a lesão é totalmente visível e não ultrapassa o primeiro centímetro do canal do colo do útero (por onde sai a menstruação). Esta é feita, usualmente, sob anestesia local e em regime ambulatorial (dispensando a internação).
 
 
Já quando a lesão não é completamente visível ou se estende além do primeiro centímetro do canal do colo, é necessária a conização do colo (tem este nome porque a parte retirada tem o formato de um cone, como uma caquinha de sorvete). Esta pode ser feita de modo clássico, sob anestesia de bloqueio (raquidiana ou peridural) ou eletrocirúrgica, sob anestesia local e sedação, sob visão colposcópica, em Centro Cirúrgico, mas com curta permanência hospitalar.
Os tratamentos destrutivos ganharam popularidade entre nos anos 80, pois, apesar de não oferecerem as vantagens dos métodos de retirada, são muito eficazes em casos selecionados e quando a única alternativa era a conização clássica (com anestesia de bloqueio, internada e retirando a maior parte do colo do útero, o que pode ser um problema em mulheres que ainda desejam engravidar). Têm sido evitados onde estão disponíveis os métodos de retirada pois os novos métodos eletrocirúrgicos (EZT e conização eletrocirúrgica) demonstram ser mais vantajosos.
 
 
Para lesões vaginais, a opção entre a retirada da área doente ou sua destruição vai depender da área de doença, de sua localização e da preferência do colposcopista. Discuta as vantagens e desvantagens de cada opção com seu médico.
Autor: Fábio Russomano
Última atualização: 12/02/2009.

O que é Exérese da Zona de Transformação (EZT ou Cirurgia de Alta Frequência)?

A Exérese da Zona de Transformação (EZT, também conhecida como CAF - Cirurgia de Alta Frequência) é um procedimento cirúrgico no qual uma área doente pode ser retirada com mínimo dano ao órgão. O nome CAF é termo genérico que tem sido empregado no Brasil para denominar vários procedimentos realizados com um eletrobisturi de alta frequência. Na maioria dos serviços brasileiros, refere-se à EZT, e também é conhecida como LLETZ (do inglês Large Loop Excision of the Transformation Zone – exérese da zona de transformação por grande alça) ou LEEP (do inglês Loop Electrosurgical Excision Procedure – excisão eletrocirúrgica por alça).
Para diferenciar estes procedimentos de outros que vinham recebendo indevidamente a denominação de CAF, o Ministério da Saúde introduziu, em 2008, o termo exérese da zona de transformação, ou EZT, na relação de procedimentos ambulatoriais remunerados pelo SUS.
 
Trata-se de um tipo de cirurgia que utiliza um bisturi elétrico de baixa voltagem e alta frequência de corrente, capaz de retirar partes de tecido sem causar grande queimadura. É considerado atualmente o melhor tratamento para as lesões pré-malignas do colo uterino, pois é de baixo custo e pode ser feita sob anestesia local, sem internação.
 
Este procedimento substitui a maioria das conizações, quando as lesões do colo do útero apresentam determinadas características de localização e extensão, e podem tratar qualquer grau de doença pré-maligna do colo uterino, vagina e vulva.
 
Também vem substituindo com grandes vantagens os procedimentos à laser que, pelo seu altíssimo custo e alguns riscos, não chegou a disseminar-se em nosso meio, e as cauterizações de lesões pré-malignas pela vantagem de, além de tratá-las, permitir o exame do segmento retirado, assegurando o diagnóstico (afastando a possibilidade de câncer oculto) e o tratamento total da lesão.
 
Autor: Fábio Russomano
Última atualização: 12/02/2009.
 
Como é realizada?
 
 
A Exérese da Zona de Transformação (EZT ou CAF) deve ser realizada durante uma colposcopia e por profissional experiente. Após verificar as características da lesão, o examinador faz a anestesia local da região e, em alguns minutos, retira a região doente com um dispositivo conhecido como "alça" (figura 1). Este dispositivo é um eletrodo que conduz energia elétrica de baixa voltagem e alta frequência, que permite o corte do tecido com mínimo dano ao órgão doente.
 
tratamento_texto_principal_figura1.JPGFigura 1 – Retirada da área doente por uma alça eletrocirúrgica.












 
Após a retirada, é feita a eletrocoagulação dos vasos sangüíneos para prevenir hemorragias (figura 2) e a paciente é liberada para ir para casa, passear ou trabalhar, se quiser. O procedimento dura cerca de 30 minutos, incluindo a colposcopia que o antecede.
 
 
tratamento_texto_principal_figura2.JPGFigura 2 – Cauterização da área de onde foi retirada a parte doente do colo do útero.











Autor: Fábio Russomano
Última atualização: 12/02/2009.
 
 
 
O que acontece depois?
 
Nos dias seguintes ao procedimento, a paciente poderá perceber a saída de uma secreção aquosa, às vezes misturada com uma pequena quantidade de sangue. Às vezes pode haver saída de sangue vivo, sem que isto represente problema. Na maioria das vezes, este sangramento pára sozinho. Caso isto não aconteça ou seja de grande volume, poderá ser necessário voltar ao colposcopista para que ele avalie e faça uma nova eletrocoagulação de algum vaso sanguíneo que tenha voltado a sangrar. É uma complicação infrequente (em cerca de 10% dos casos) e de fácil controle.
 
Para facilitar a cicatrização e prevenir sangramentos, a paciente deve evitar a relação sexual por cerca de 30 dias.
Autor: Fábio Russomano
Última atualização: 12/02/2009.
 
 
Existe possibilidade destas doenças reaparecerem?
 
 
Sim, como as doenças pré-malignas do colo uterino, vagina e algumas da vulva são relacionadas ao Papilomavirus humano e como não há até o momento um medicamento que acabe com ele, apesar de tratarmos as lesões por ele causadas com altas taxas de sucesso, ele poderá permanecer na região e causar uma nova lesão. Outra possibilidade é uma nova lesão causada pela contaminação por novos tipos de HPV.

Também é possível que alguma lesão persista após o tratamento. Isto pode ser decorrente do fato de que algumas destas lesões apresentam mais de um foco e, algumas vezes, não temos como saber disto antes ou durante o tratamento. Outra possibilidade é que a margem de corte da EZT (ou CAF) pode passar em área doente, podendo deixar alguma parte da lesão na paciente. Isto acontece em poucos casos, mesmo em mãos experientes e, normalmente, não significa que exista ainda lesão de fato.

Por este motivo, recomenda-se manter apenas o acompanhamento pós tratamento e, caso surja alguma evidência de doença persistente ou recorrente, podemos tratar novamente.
Autor: Fábio Russomano
Última atualização: 12/02/2009.
 
 
 
Como é feito o acompanhamento pós tratamento?
 
Não existe uma regra. O objetivo é detectar uma possível, embora improvável, persistência ou recorrência de doença. Para isto é necessário a repetição do preventivo com o médico assistente, no mínimo anualmente. Se o objetivo for dar maior segurança, ao preventivo deve-se se associar a colposcopia. Esta deve ser realizada sempre após um preventivo e já com o resultado deste exame conhecido. Alguns resultados de preventivo mudam a conduta durante ou após a colposcopia.
 
Outra possibilidade é o uso de testes para detecção do HPV. Na sua ausência é muito improvável a presença de uma lesão recorrente.
 
Como existe um período de cicatrização, este acompanhamento nunca deve iniciar-se antes de 3 meses após a CAF.
Autor: Fábio Russomano
Última atualização: 12/02/2009.
 

 


 
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